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急性心不全におけるフロセミドの投与 - DOSE trial [抄読会]

Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure.

【背景】
 ループ利尿薬は,急性心不全患者の治療に頻用される薬剤であるが,使用の際のプロトコールは確立されていない.

【方法】
 本研究は前向き二重盲検無作為化試験において,急性心不全患者 308 例に対し,フロセミドの静脈内投与を,12 時間ごとのボーラス投与または持続注入,および低用量(患者のそれまでの経口投与量と同等)または高用量(それまでの経口投与量の 2.5 倍)の4 群に割り付けた.複合主要エンドポイントは,ビジュアルアナログスケールスコアの 72 時間の曲線下面積(AUC)を用いて定量化した患者による症状の評価と, 72 時間までの血清クレアチニン値の変化とした.

【結果】
 ボーラス投与と持続注入との比較では,患者による症状の全般的評価(平均 AUC それぞれ 4,236±1,440,4,373±1,404,p=0.47),クレアチニン値の平均変化(それぞれ 0.05±0.3 mg/dL [4.4±26.5 μmol/L],0.07±0.3 mg/dL [6.2±26.5 μmol/L],p=0.45)ともに有意差を認めなかった.高用量と低用量との比較では,高用量群のほうが患者による症状の全般的評価の改善が大きくなる傾向あったが,有意ではなかった(平均 AUC 4,430±1,401 対 4,171±1,436,p=0.06).また,クレアチニン値の平均変化には群間に有意差を認めなかった(高用量群 0.08±0.3 mg/dL [7.1±26.5 μmol/L],低用量群 0.04±0.3 mg/dL [3.5±26.5 μmol/L],p=0.21).高用量法は,より強い利尿作用と,いくつかの転帰の改善に関連していたが,腎機能の一時的な低下にも関連した.

【結論】
 急性心不全患者において,利尿薬のボーラス投与と持続注入,高用量と低用量とで,患者による症状の全般的評価や腎機能の変化に有意差を認めなかった.

【解説】
 急性心不全時に使用する注射薬剤で腎保護効果が認められている薬剤はない.フロセミドも例外ではなく,腎前性腎不全を助長し予後を悪化させることが懸念されていた.本研究からフロセミド,特に高用量使用による腎機能悪化は一過性のものであり,長期予後への影響はないことが明らかになった.症状の改善も期待できるため,急性心不全におけるフロセミドは早期に必要量を投与するのが望ましいと思われる.

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